Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
|
NIM |
: |
|
|
Nama |
: |
|
|
Program Studi |
: |
|
|
Fakultas |
: |
|
Sehubungan dengan telah diumumkan dan disahkannya Penyesuaian Uang Kuliah Tunggal (UKT) Mahasiswa Baru Tahun Akademik 2016/2017 oleh Rektor UTM, bersama ini saya ajukan permohonan pemindahbukuan selisih pembayaran UKT yang telah saya dibayarkan dengan satuan UKT baru yang telah ditetapkan. Rincian pembayaran UKT sebagiamana dimaksud sebagai berikut :
(terbilang)
Adapun selisih atas pembayaran besaran UKT tersebut saya harap untuk dapat dilakukan pemindahbukuan ke rekening saya sebagai berikut :
Nama Bank : BRI CABANG BANGKALAN
Nomor rekening : 000-000-000-000
Nama rekening : EDY SUPRAPTO
Dengan surat permohonan ini saya menyatakan tidak keberatan jika terdapat biaya tambahan atas biaya pemindahbukuan/transfer yang telah dibebankan oleh Bank Penyalur.
Surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian saya sampaikan, atas kebijaksanaanya disampaikan terima kasih
Bangkalan, …………………….
Mengetahui,
Orang tua/wali Pemohon,
__________________________ __________________________